김윤 의원 , NECA 가 ‘ 권고하지 않음 ’ 평가한 비급여 진료 … 한 달에만 23 만 7 천 건 ·380 억 원

- 25 년 3 월 비급여 보고자료 질병 · 진료행위 조합에 NECA 권고등급 적용해 첫 분석

- ‘ 권고하지 않음 ’ 비급여 진료 한달간 380 억 원 , 의원급 14 만회로 최다 시행 … 싸이모신알파 1 194 억 원
- 김윤 의원 , “ 의학적 근거 부족한 비급여 방치 안 돼 … 평가 · 관리체계 마련해야 ”

더불어민주당 김윤 의원 ( 국회 보건복지위원회 , 이천시 지역위원장 ) 이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 2025 년 3 월 비급여 보고자료를 한국보건의료연구원 (NECA) 의 의료기술 권고등급과 연계해 분석한 결과 , 한국보건의료정보원 ( 이하 : NECA) 가 ‘ 권고하지 않음 ’ 으로 평가한 의료기술에 한 달 동안 380 억 원이 넘는 비급여 진료비가 발생한 것으로 나타났다 .

이번 분석은 국민건강보험공단의 2025 년 3 월 비급여 보고자료에 포함된 환자의 질병과 실제 시행된 비급여 진료행위를 조합한 뒤 , 해당 질병에 해당 의료기술을 사용하는 것에 대한 권고등급을 NECA 에 요청해 적용하는 방식으로 실시했다 .

그 결과 NECA 가 ‘ 권고하지 않음 ’ 등급으로 평가한 질병 · 비급여 진료행위 조합에서 총 23 만 7,156 건의 진료가 이뤄졌으며 , 진료비는 380 억 4,697 만 원에 달했다 . 이는 2025 년 3 월 단 한 달간 발생한 진료비다 . [ 표 1]

가장 많은 진료비가 발생한 의료기술은 싸이모신알파 1 이었다 . 싸이모신알파 1 은 한 달 동안 총 6 만 385 건 , 진료비는 194 억 2,975 만 원으로 집계돼 전체 ‘ 권고하지 않음 ’ 진료비의 51.1% 를 차지했다 . 이어 방사선 온열치료가 1 만 4,464 건 , 86 억 1,519 만 원 , 동맥경화도검사가 8 만 3,035 건 , 43 억 7,862 만 원 , 사지관절부위 증식치료가 5 만 8,980 건 , 30 억 7,831 만 원으로 나타났다 . [ 표 1]

[ 표 1] NECA ‘ 권고하지 않음 ’ 평가 비급여 진료 현황

[ 자료 ] 국민건강보험공단 · 한국보건의료연구원 (NECA)· 김윤의원실 재구성

의료기관 종별로 살펴보면 NECA 가 ‘ 권고하지 않음 ’ 으로 평가한 비급여 진료는 요양병원 · 병원 · 의원급에 집중된 것으로 나타났다 . 진료비 기준으로 요양병원이 150 억 6 천만 원 (39.6%) 으로 가장 많았고 , 병원 105 억 4 천만 원 (27.7%), 의원 95 억 7 천만 원 (25.1%) 순이었다 . 반면 상급종합병원은 9 억 1 천만 원 (2.4%) 에 그쳐 상대적으로 비중이 낮았다 . 즉 , ‘ 권고하지 않음 ’ 평가를 받은 비급여 진료비의 92.4% 가 요양병원 · 병원 · 의원에서 발생했다 . [ 표 2]

[ 표 2] 의료기관 종별 ‘ 권고하지 않음 ’ 평가 비급여 진료 현황

( 단위 : 건 , 원 ,(%))

[ 자료 ] 국민건강보험공단 · 한국보건의료연구원 (NECA)· 김윤의원실 재구성

김윤 의원은 “ 이번 분석은 실제 환자의 질병과 시행된 비급여 진료행위를 기준으로 의학적 권고 수준을 확인했다는 데 의미가 있다 ” 며 “NECA 가 ‘ 권고하지 않음 ’ 으로 평가한 진료에 한 달 동안 380 억 원이 넘는 비급여 진료비가 발생했고 , 특히 병원 · 요양병원 · 의원급 의료기관에서 주로 이뤄진 것으로 확인됐다 ” 고 밝혔다 .

이어 김 의원은 “ 비급여라고 해서 의료적 필요성이나 효과에 대한 평가에서 벗어날 수는 없다 ” 며 “ 비급여 의료기술의 근거와 적정성을 평가 · 관리하는 체계를 강화하고 , 실손보험에서도 전문적인 진료비 심사를 통해 의학적으로 필요한 진료와 그렇지 않은 진료를 구분할 수 있어야 한다 ” 고 강조했다 .